Лабораторная оценка функции щитовидной железы

Синонимы: Трийодтиронин реверсивный; Т3 реверсивный; 3,3',5'-Triiodothyronine; Serum Reverse T3; Triiodothyronine Reverse, Serum; RT3. Краткое описание определяемого аналита Реверсивный Т3 Неактивный изомер Т3 (трийодтиронина). Тест применяется в рамках комплексного обследования при необходимости дифференцировать синдром нетиреоидных заболеваний и гипотиреоз центрального генеза у тяжело больных пациентов. Реверсивный Т3 (rT3) - биологически неактивный изомер тиреоидного гормона Т3. В щитовидной железе вырабатывается гормон Т4 (тироксин) и некоторое количество потенциально более активного тиреоидного гормона Т3 (трийодтиронина). Основное количество Т3 (70-80%) образуется в периферических тканях из Т4 путем отщепления от его молекулы одного атома йода под действием ферментов дейодиназ. В зависимости от позиции, в которой теряется атом йода – позиция 5-прим наружного кольца или позиция 5 внутреннего кольца – из Т4 может образовываться активный гормон Т3 или его неактивный изомер – реверсивный Т3 (rT3) (см. рис. 1). Рис. 1. Схема образования Т3 и реверс Т3 из тироксина. Преобразование Т4 в активный 3,5,3’-трийодтиронин (Т3) происходит в реакции, катализируемой 5’-дейодиназами типа D1 и D2, а в его неактивный изомер 3,3’,5’-трийодтиронин (rT3) – в реакции, катализируемой 5-дейодиназой типа D3. В нормальных условиях Т3 и rТ3 образуются почти в равной пропорции, но концентрация rТ3 в сыворотке обычно ниже, чем Т3, поскольку он быстрее подвергается дальнейшему метаболизму и удаляется. Три идентифицированных типа ферментов, которые опосредуют реакцию дейодинации: дейодиназа 1-го типа (D1), дейодиназа 2-го типа (D2) и дейодиназа 3-го типа (D3) в различном количестве представлены в разных тканях организма. Активность этих ферментов и концентрация транспортеров тиреоидных гормонов в тканях влияют на тканевую концентрацию Т3. Что может привести к изменениям в образовании Реверсивного Т3 При различных повреждающих стимулах ингибирование D1 и активация D3, ответственной за образование реверс Т3, ведет к сдвигу конвертации Т4 в сторону большего образования неактивного rT3. Считается, что этот механизм регуляции гомеостаза тиреоидных гормонов используется организмом для адаптивного снижения метаболизма в патологических условиях и оказывает благоприятное действие при тяжелой нетиреоидной патологии или голодании. Предположительно возможна и негативная роль этих сдвигов при дальнейшем повышении тяжести заболевания, но это остается предметом обсуждения. Синдром нетиреоидной патологии. У пациентов с различными тяжелыми нетиреоидными заболеваниями, не имевших предшествующей гипоталамо-гипофизарной или тиреоидной дисфункции, могут быть получены аномальные результаты тиреоидных тестов, которые полностью нормализуются после выздоровления. К наиболее значимым изменениям относятся низкий уровень Т3 и повышенный уровень rТ3. Концентрация ТТГ, Т4 и свободного Т4 также могут быть изменены в разной степени, в зависимости от тяжести и длительности нетиреоидного заболевания. Так, уровень ТТГ чаще несколько снижен, но может быть нормальным или слегка повышенным, хотя далеко не в той степени, как это характерно для гипотиреоза. Содержание Т3 и Т4 при повышении степени тяжести заболевания может уменьшаться, но постепенно возвращается к норме после выздоровления. Такой комплекс изменений называют «синдромом низкого Т3», «синдромом нетиреоидных заболеваний» или «синдромом эутиреоидной патологии» («euthyroid sick syndrome»). Поскольку у пациентов с острыми и хроническими нетиреоидными заболеваниями на показатели тиреоидной функции влияет множество разных факторов, проводить оценку тиреоидного статуса у тяжело больных пациентов обычно не рекомендуется, если только нет очень веских подозрений на истинно тиреоидную дисфункцию. Помимо интерферирующих факторов эндогенной природы, многие такие больные получают лекарственные препараты, которые могут влиять на регуляцию и метаболизм тиреоидных гормонов. С какой целью определяют уровень Реверсивного Т3 в крови При подозрении на тиреоидную дисфункцию у критически больных пациентов недостаточно измерения одного ТТГ. Применяют комплексное исследование ТТГ, Т4 и Т3 (или свободных фракций Т4 и Т3). Однако интерпретация результатов этих исследований у критически больных пациентов все же может вызывать затруднения, требуя более глубокого анализа клинической ситуации. Исследование уровня реверсивного Т3 полезно использовать в числе дополнительных тестов к указанному комплексу при необходимости дифференцировать гипотиреоз центрального генеза (чаще наблюдается снижение rT3 как следствие уменьшения продукции Т4) и синдром нетиреоидной патологии (rT3 повышен). В этих целях используют также исследование кортизола: при синдроме эутиреоидной патологии часто отмечается повышенный уровень кортизола, тогда как при гипотиреозе центрального происхождения, обусловленном патологией гипоталамуса или гипофиза, его концентрация снижена или находится на нижней границе нормы. Терапия основного заболевания при синдроме нетиреоидной патологии сопровождается нормализацией показателей функции щитовидной железы. Плод, плацента, новорожденные. Дейодиназа 3-го типа, катализирующая преобразование Т4 в неактивный реверс Т3, широко представлена во многих фетальных тканях, а также в матке, плаценте и амниотической мембране, где она играет важную роль в регуляции плацентарного переноса материнских тиреоидных гормонов, лимитируя экспозицию плода к материнским тиреоидным гормонам. Большая часть материнского Т4 здесь конвертируется в неактивный реверс Т3. Концентрация rТ3 в крови плода повышена до рождения, но снижается до стабильного уровня в течение первых дней жизни ребенка. Все недоношенные новорожденные имеют некоторую степень гипотироксинемии, варьирующей в зависимости от гестационного срока. Часто на эту физиологическую гипотироксинемию накладываются разные виды сопутствующей патологии в виде респираторного дистресс-синдрома, инфекций, неполноценного питания, что вносит вклад в развитие синдрома нетиреоидных заболеваний, сопровождаемого повышением rT3. Редкие варианты тиреоидной патологии, связанной с повышением образования rT3. В качестве редкого паранеопластического синдрома описаны случаи тяжелого гипотиреоза, связанного с наличием некоторых опухолей (чаще младенческих печеночных гемангиом) с избыточной неконтролируемой экспрессией D3, что сопровождается снижением Т4, повышением ТТГ и увеличением уровня реверс T3. Состояние обозначают как «consumptive hypothyroidism» – истощающий гипотиреоз. Трактовка результатов определения уровня Реверсивного Т3 в сыворотке крови Единицы измерения: пг/мл. Референсные значения Новорожденные, ориентировочные пределы: недоношенные (от 26-й до 31-й недели): 330-1470; недоношенные (32-35-я недели): 490-2170; доношенные от 2 до 7 дней: 330-2060; от 8 дней до 5 мес.: 130-1070. 6 мес.- 1 год: 81-528; 1-16 лет: 83-229; старше 16 лет: 92-241. Интерпретация результатов Повышение уровня Существенное увеличение уровня rT3 при снижении Т3 и иногда сниженном Т4 отмечается при синдроме нетиреоидной патологии, который возможен при большинстве острых и хронических заболеваний, включая желудочно-кишечные болезни, болезни легких, сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек, метаболические расстройства, воспаление, инфаркт миокарда, голодание, сепсис, ожоги, хирургические вмешательства, онкологические заболевания (кроме уремических пациентов, у которых уровень rT3 чаще нормальный). Применение лекарственных препаратов (тироксин, амиодарон, высокие дозы глюкокортикоидов, метилтиоурацил, пропилтиоурацил, холецистографические агенты, пропранолол, галотан). Гипертиреоз (параллельно повышению уровня Т4). При очень редком виде тяжелого гипотиреоза (consumptive hypothyroidism) как проявлении паранеопластического синдрома при формировании опухолей с неконтролируемой экспрессией D3 (чаще младенческих печеночных гемангиомах). Понижение уровня Гипотиреоз (параллельно снижению уровня Т4). Лекарственные препараты (дилантин - повышение клиренса rT3). Захарова О.В. Синдром нетиреоидных заболеваний при сердечно-сосудистых заболеваниях (обзор литературы). Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2016;46/47:40-48. Клинические рекомендации по ведению и терапии новорожденных с заболеваниями щитовидной железы. Проект. 2016. Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины. 2016:38. http://www.raspm.ru/ Мельниченко Г.А., Рыбакова А.А. Как оценивать функциональное состояние щитовидной железы и что делать в ситуации, когда тесты оказываются неадекватными? Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2018;14(2):86-91. Fliers E. et al. Endocrine and metabolic considerations in critically ill patients 4: Thyroid function in critically ill patients. The Lancet Diabetes and Endocrinology. 2015;3(10):816-825. Forhead A.J., Fowden A.L. Thyroid hormones in fetal growth and prepartum maturation. The Journal of endocrinology. 2014;221(3):R87-R103. Gomes-Lima C., Burman K.D. Reverse T3 or perverse T3? Still puzzling after 40 years. Cleveland Clinic journal of medicine. 2018;85(6):450-455. Köhrle J. The Colorful Diversity of Thyroid Hormone Metabolites. European thyroid journal. 2019;8(3):115-129. Lee S., Farwell A.P. Euthyroid Sick Syndrome. Comprehensive Physiology. 2016;6:1071-1080. Luongo C. et al. Type 3 deiodinase and consumptive hypothyroidism: a common mechanism for a rare disease. Frontiers in endocrinology (Lausanne). 2013;4(11):1-7. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 5th ed. (ed. Burtis A., Ashwood E.A., Bruns D.E.). Elsevier. 2012:2238.