Маркёры воспаления

Синонимы: Анализ крови на прокальцитонин; ПКТ. Procalcitonin; PCT. Краткая характеристика определяемого вещества Прокальцитонин Прокальцитонин является прогормоном кальцитонина, состоящим из 116 аминокислот с молекулярной массой 14,5 кDa. Биосинтез прокальцитонина в физиологических условиях происходит преимущественно в парафолликулярных клетках (С-клетках) щитовидной железы, в меньшей степени - в нейроэндокринной ткани легких. Под действием внутриклеточных протеаз прокальцитонин расщепляется на кальцитонин, катакальцин и N-концевой участок прокальцитонина. Этот механизм приводит к синтезу и секреции кальцитонина (см. № 171). Прокальцитонин метаболизируется указанным образом и не поступает в кровоток, поэтому уровень прокальцитонина у здорового человека очень низок – менее 0,05 нг/мл. При каких состояниях повышается уровень Прокальцитонина Уровень прокальцитонина в сыворотке крови является высокочувствительным и высокоспецифичным маркером развития бактериальной инфекции. Концентрация прокальцитонина при тяжелом системном воспалении бактериальной этиологии резко повышается за счет его секреции разными клетками организма. Установлено, что источником экстратиреоидного синтеза прокальцитонина могут быть нейтрофилы, моноциты, лимфоциты. Индукторами для образования прокальцитонина клетками различных тканей при бактериальной инфекции являются липополисахариды бактериальной стенки, токсины, выделяемые бактериями, а также различные медиаторы воспаления, в том числе интерлейкин-6, ФНО-альфа и др. Повышение концентрации циркулирующего прокальцитонина может наблюдаться через 2-4 часа после индукции бактериальными стимулами, с быстрым ростом при тяжелом сепсисе и септическом шоке. Плато достигается через 6-12 часов, уровень остается высоким до 48 часов, снижаясь до базального значения через несколько дней при контролируемой инфекции (период полувыведения прокальцитонина составляет около 24-30 часов). Исследование уровня прокальцитонина первоначально использовали в оценке риска развития тяжелого сепсиса и септического шока у пациентов, поступающих в отделения реанимации и интенсивной терапии. Определение концентрации прокальцитонина наиболее информативно при использовании в динамике. Достаточно короткий период полувыведения прокальцитонина позволяет быстро отследить и снижение уровня при улучшении состояния пациента, указывающее на положительный прогноз (благоприятным признаком считают снижение уровня более чем на 80% от пикового значения за четыре дня). В настоящее время область применения теста расширяется. Накоплены доказательные данные клинических исследований, свидетельствующие о целесообразности использования этого маркера относительно назначения, продолжения или замены эмпирической терапии антибиотиками при острых респираторных заболеваниях и сепсисе. Благодаря включению измерений прокальцитонина в протоколы лечения пациентов с респираторными инфекциями можно добиться существенного снижения частоты проведения эмпирической антибактериальной терапии в ситуациях низкого риска (бронхита, обострения ХОБЛ). В более тяжелых клинических ситуациях (при пневмонии, сепсисе) мониторинг концентрации прокальцитонина позволяет сократить сроки проведения антибиотикотерапии. Это может снизить частоту нежелательных побочных эффектов с улучшением результатов лечения. Подобный подход важен также с точки зрения стратегии сдерживания роста резистентности бактерий к антибиотикам. Прокальцитонин помогает дифференцировать вирусную и бактериальную инфекцию, дает дополнительную информацию об ответе организма на инфекцию, помогает оценить эффективность проводимого лечения и прогноз для данного пациента. Тест используют в диагностике тяжелой бактериальной инфекции и скрытой бактериемии у детей с лихорадкой без очага инфекции. Определение уровня прокальцитонина применяют в обследовании детей с инфекций мочевых путей, для оценки вероятного вовлечения почек и наличия острого пиелонефрита (сравнительно с неосложненной инфекцией нижних отделов). Что может повлиять на результат исследования крови на Прокальцитонин Значительное повышение прокальцитонина возможно при воздействии серьезных воспалительных стимулов неинфекционного характера, в т. ч. обширных ожогов, тяжелых травм, хирургических вмешательств, острой полиорганной недостаточности. Это может быть связано как с неинфекционными стимулами, так и с транслокацией в данных ситуациях бактерий или токсинов. В случае неинфекционных причин повышения уровня прокальцитонина ожидается его снижение после 24-48 часов. Аутоиммунные заболевания, хронические воспалительные процессы, вирусные инфекции и умеренные локальные бактериальные инфекции редко ведут к повышению прокальцитонина более 0,5 нг/мл. С какой целью проводят исследование крови на уровень Прокальцитонина Исследование концентрации прокальцитонина в сыворотке крови назначают для дифференциальной диагностики бактериальных инфекций, оценки тяжести бактериальной инфекции, уточнения показаний к началу или прекращению терапии антибиотиками. Единицы измерения: нг/мл. Альтернативные единицы: мкг/л. Пересчет единиц: нг/мл => мкг/л. Нижний предел обнаружения: 0,02 нг/мл. Трактовка результатов исследования крови на Прокальцитонин Референсные значения новорожденные (до 72 часов): значения прокальцитонина при рождении <2 нг/мл, к 18-30 часам отмечается повышение с возможным разбросом до <21 нг/мл, далее постепенное снижение к 72 часам после рождения до уровня взрослых (<0,07 нг/мл). дети (от 3 дней) и взрослые: <0,07 нг/мл. Интерпретация результатов Уровень прокальцитонина повышается при клинически значимой бактериальной инфекции и растет с увеличением ее тяжести. Индивидуальная выраженность иммунного ответа и разные клинические обстоятельства могут быть ассоциированы с разной степенью повышения концентрации прокальцитонина. Для обоснованных терапевтических решений полученный результат следует интерпретировать в контексте общей клинической оценки относительно тяжести состояния и претестовой вероятности бактериальной инфекции. Использование теста применительно к антибиотикотерапии - см. конкретные клинические рекомендации/алгоритмы. Информация по интерпретации результатов при диагностике острых инфекций нижних дыхательных путей. Уровень прокальцитонина менее 0,1 нг/мл – бактериальную инфекцию с высокой вероятностью можно исключить. Умеренное повышение (до 2,0 нг/мл) – бактериальная инфекция возможна: 0,1-0,25 нг/мл – маловероятна; 0,25-0,5 нг/мл – вероятна; > 0,5 нг/мл – высоко вероятна. Значительное повышение (выше 2,0 нг/мл) – высокая вероятность тяжелой бактериальной инфекции. Для стабильных пациентов с нетяжелыми респираторными инфекциями уровень прокальцитонина ниже 0,25 нг/мл предлагается считать основанием для воздержания от применения антибиотиков, c рекомендацией повторной клинической оценки, если состояние пациента не улучшается в течение 24-48 часов. Для тяжело больных пациентов, поступающих в отделения реанимации и интенсивной терапии с подозрением на сепсис. Референсные значения у здоровых лиц: <0,07 нг/мл. Уровень прокальцитонина <0,5 нг/мл – системная инфекция (сепсис) маловероятна. Локальная бактериальная инфекция возможна. Низкий риск прогрессии в тяжелую системную инфекцию (тяжелый сепсис). Внимание! Уровень менее 0,5 нг/мл не исключает инфекцию, поскольку с подобными низкими концентрациями могут быть ассоциированы локализованные инфекции (без системных проявлений). Если соответствующее измерение было сделано очень рано после начала инфекции (менее 6 часов), уровень прокальцитонина следует исследовать повторно через 6-24 часа. Уровень прокальцитонина от 0,5 до 2 нг/мл – системная инфекция (сепсис) возможна, но стимулами для индукции прокальцитонина могут служить и другие обстоятельства (см. ниже). Умеренный риск прогрессии в тяжелую системную инфекцию (тяжелый сепсис). Следует внимательно мониторировать состояние пациента и повторить исследование прокальцитонина в пределах 6-24 часов. Уровень прокальцитонина 2-10 нг/мл – системная бактериальная инфекция (сепсис) вероятна, если нет других известных причин такого повышения (см. ниже). Высокий риск прогрессии в тяжелую системную инфекцию (тяжелый сепсис). Уровень прокальцитонина >10 нг/мл – значимый системный воспалительный ответ, наблюдаемый почти исключительно вследствие тяжелого бактериального сепсиса или септического шока. Высокая вероятность тяжелого сепсиса или септического шока. У пациентов с септическим шоком снижение уровня прокальцитонина на 80% и более за четыре дня коррелирует с более благоприятным исходом, чем снижение менее чем на 80%. Для критически больных пациентов с подозрением на сепсис начальное применение антибиотиков не задерживается, но уровень прокальцитонина ниже 0,5 нг/мл или его снижение более чем на 80% от пикового повышения предлагается рассматривать как одно из свидетельств в пользу прекращения приема антибиотиков, как только состояние пациента стабилизируется. Примечания Повышение концентрации прокальцитонина не всегда связано с системной бактериальной инфекцией. Рост уровня прокальцитонина вследствие небактериальных причин включает, но не ограничивается следующими ситуациями: физиологическое повышение в первые 48 часов у новорожденных; первые дни после значительных воспалительных стимулов неинфекционного характера (тяжелых травм, ожогов, обширных хирургических вмешательств). Значения выше 2 нг/мл отмечают примерно в 8% случаев после операций на сердце и легких и почти у четверти пациентов при операциях на кишечнике. Значения выше 10 нг/мл практически не встречаются при нормальном течении послеоперационного периода, но отмечены в 92% ситуаций при развитии осложнений. В случае неинфекционного повышения уровня прокальцитонина в таких ситуациях ожидается его снижение после 24-48 часов; терапия препаратами моноклональных антител – OKT3 (Муромонаб-CD3) и другими лекарственными препаратами, стимулирующими высвобождение провоспалительных цитокинов; у пациентов с инвазивными грибковыми инфекциями; у пациентов с малярией; у пациентов с пролонгированным или тяжелым кардиогенным шоком, пролонгированными тяжелыми нарушениями перфузии органов, мелкоклеточным раком легких, тяжелым циррозом печени, острым или хроническим вирусным гепатитом, медуллярной С-клеточной карциномой щитовидной железы. Вирусные инфекции, аутоиммунные заболевания, хронические воспалительные процессы редко ведут к повышению уровня прокальцитонина более 0,5 нг/мл. Низкий уровень прокальцитонина не всегда исключает наличие бактериальной инфекции и возможен на ранней стадии бактериальной инфекции, при локализованных инфекциях, при подостром инфекционном эндокардите. Ревматоидный фактор (РФ) сыворотки крови пациента может реагировать с иммуноглобулинами реагента и давать интерференцию при выполнении теста. Пробы пациентов, получающих препараты на основе мышиных моноклональных антител в целях диагностики или терапии, могут содержать человеческие анти-мышиные антитела (human antimurine antibody – HAMA). Такие пробы могут быть причиной интерференций, которые могут проявляться как в виде ложно повышенного, так и ложно низкого результата определения прокальцитонина, поскольку в реагентах, применяемых для исследования, используют мышиные моноклональные антитела. Использовать с осторожностью для пациентов с иммуносупрессией (включая ВИЧ), муковисцидозом, панкреатитом, травмами, малярией, перенесших переливание большого количества крови, у беременных. Алгоритм с прокальцитониновым тестом не должен применяться у пациентов с хроническими инфекциями (такими как абсцесс, остеомиелит, эндокардит). Если результат исследования не соответствует клиническим данным, рекомендуется провести дополнительные исследования. Внимание! Результат исследования прокальцитонина не может служить единственным основанием для принятия решений по назначению/отмене антибиотиков. Использование теста применительно к антибиотикотерапии – см. конкретные клинические рекомендации/алгоритмы. Полякова А. С. и др. Диагностическая ценность определения уровня прокальцитонина в практике инфекциониста //Вопросы современной педиатрии. - 2017. – Т. 16. – №. 4. de Jong E. et al. Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the duration of antibiotic treatment in critically ill patients: a randomised, controlled, open-label trial //The Lancet Infectious Diseases. – 2016. – Т. 16. – №. 7. – С. 819-827. Hamade B., Huang D. T. Procalcitonin: where are we now? //Critical care clinics. – 2020. – Т. 36. – №. 1. – С. 23-40. Milcent K. et al. Use of procalcitonin assays to predict serious bacterial infection in young febrile infants //JAMA pediatrics. – 2016. – Т. 170. – №. 1. – С. 62-69. Singer M. et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3) //Jama. – 2016. – Т. 315. – №. 8. – С. 801-810.