Цитологические исследования

Своевременное распознавание и корректное лечение предраковых процессов шейки матки (дисплазии или цервикальной интраэпителиальной неоплазии) - важная задача современной онкогинекологии. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN – cervical intraepithelial neoplasia) является предраковым поражением, имеющим три степени выраженности (отражающие стадии развития изменений): дисплазия слабой степени (CIN1), дисплазия умеренной степени (CIN2) и дисплазия тяжелой степени (CIN3). При отсутствии лечения CIN2 или CIN3 (в совокупности называемые CIN2+) в 75% случаев прогрессируют в рак шейки матки (РШМ). Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2013 года [12], альтернативой стандартной стратегии последовательной цитологической, кольпоскопической и гистологической диагностики является использование подхода «скрининг-лечение», в котором решение о необходимости начать лечение основывается на результатах скрининговых тестов и принимается в кратчайшие сроки или, в идеале, сразу после получения положительного результата скрининговых тестов. Раннее начало терапии приводит не только к полному выздоровлению в ряде случаев, но и к репродуктивной, психоэмоциональной и социальной реабилитации женщин. Такой подход считают более оправданным, если в локальных условиях не утверждена или не функционирует с должным качеством стандартная стратегия последовательных диагностических исследований. Большинство ВПЧ-инфекций относится к транзиторным, и они разрешаются спонтанно в течение 1-2 лет [3, 8]. Базовым методом первичного скрининга рака шейки матки, согласно ВОЗ, является выявление вируса папилломы человека (ВПЧ) методом ПЦР. Однако с помощью ВПЧ-тестирования нельзя дифференцировать доброкачественные преходящие инфекции и клинически значимые инфекции, приводящие к внедрению ДНК ВПЧ в геном клеток эпителия шейки матки и развитию предраковых изменений. Для выявления женщин с повышенным риском развития рака шейки матки среди ВПЧ-инфицированных пациенток только ПЦР-тестирования недостаточно. В Российской Федерации для скрининга РШМ [1] рекомендовано применять цитологическое исследование соскоба шейки матки и цервикального канала с окраской по Папаниколау (Пап-тест) (см. тест №518 Жидкостная цитология. Цитологическое исследование биоматериала шейки матки (окрашивание по Папаниколау, технология ThinPrep®)). Наряду с очевидными преимуществами (автоматизированное приготовление мазка), Пап-тест имеет ряд недостатков: относительно низкие показатели чувствительности (55-74%), специфичности (63,2-99,4%), ограниченная воспроизводимость, оценка результатов носит субъективный характер. По некоторым данным [4], чувствительность Пап-теста для выявления клинически значимых изменений в эпителии шейки матки (умеренной/тяжелой дисплазии – CIN2+) составляет от 47 до 62%, а специфичность – от 60 до 95%, соответственно. Большинство позитивных результатов Пап-тестирования, классифицируемых как ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance – атипичные плоские клетки неясного значения) и LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени), вызваны переходным процессом инфекции вирусами ВПЧ высокого онкогенного риска. Исследования показывают, что у таких пациенток риск развития предраковых состояний оценивается всего в 7-12% и 12-17%, соответственно [6]. Тактика ведения этих женщин не предусматривает немедленное лечение, а только консервативное наблюдение и регулярную кольпоскопию. Частота выявляемости атипических изменений неопределенной значимости (ASCUS) существенно различается между лабораториями и в разных географических районах, отчасти в связи с субъективным характером морфологической интерпретации и использованием различных диагностических порогов. Дополнительную информацию при скрининге может дать проведение иммуноцитохимического исследования с определением ко-экпрессии белков p16 и Ki-67, которое рекомендовано как подтверждающий метод выявленных при скрининге изменений и определения степени выраженности дисплазии, в том числе у женщин, инфицированных онкогенными типами ВПЧ (16/18) до направления на кольпоскопию и проведения биопсийного исследования. Белки р16 и KI-67 являются белками-регуляторами клеточного цикла (см. тест №РШМ-Б Иммуногистохимический скрининг рака шейки матки (исследование двух маркеров для ранней диагностики дисплазии с высокой степенью риска озлокачествления: p16INK4a + Ki-67). Выявление одновременной совместной экспрессии р16 и маркера Ki-67 в одной и той же клетке указывает на нарушение регуляции клеточного цикла, связанное с ВПЧ-трансформацией и развитием дисплазии клеток эпителия шейки матки [9], и является дополнительным диагностическим инструментом, позволяющим объективизировать выявление дисплазии слабой степени выраженности (LSIL). Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью в сравнении с рутинным цитологическим скринингом [7, 11]. Следует помнить, что воспроизводимость метода ко-выявления белка р 16 и Ki-67 в цитологических мазках прямо коррелирует с адекватностью взятого биоматериала, строгим соблюдением правил подготовки к проведению исследования (см. тест №518 Жидкостная цитология. Цитологическое исследование биоматериала шейки матки (окрашивание по Папаниколау, технология ThinPrep®)). Клинический диагноз дисплазии эпителия шейки матки должен быть подтвержден результатом биопсийного исследования. Применение иммуноцитохимического метода существенно снижает ложноположительные результаты Пап-тестирования и сокращает количество направлений на кольпоскопию женщин с ASCUS/LSIL. Единицы измерения Результат предоставляют в виде цитологического ответа согласно классификации Бетесда. Описательный ответ с указанием наличия клеток, в которых определяется ко-экспрессия антител к Ki-67 и белку p16INK4a. Референсные значения: отсутствуют. Интерпретация результатов С интерпретацией результатов можно ознакомиться здесь. Клинические рекомендации МЗ РФ от 02.11.2017. Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака. - М. 2017:55. http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71716538/#1000. Guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. American journal of obstetrics and gynecology. 2007;197:346-355. Katki H.A., Kinney W.K., Fetterman B., Lorey T., Poitras N.E., Cheung L. et al. Cervical cancer risk for women undergoing concurrent testing for human papillomavirus and cervical cytology: a population based study in routine clinical practice. The Lancet. Oncology. 2011;12:663-672. Massad L.S., Einstein M.H., Huh W.K. et al. 2012 ASCCP Consensus Guidelines Conference. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Obstetrics and gynecologу. 2013;121:829-846. Nanda K., McCrory D.C., Myers E.R., Bastian L.A., Hasselblad V., Hickey J.D. et al. Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. Annals of internal medicine. 2000;132(10):810-819 Schiffman M., Wentzensen N. Transitioning to a new era in cervical cancer screening. Gynecologic Oncology. 2015;136:175-177. [2] Schmidt D., Bergeron С., Denton K.J., Ridder R. European CINtec Cytology Study Group «Р16/ki‐67 dual‐stain cytology in the triage of ASCUS and LSIL Papanicolaou cytology Results from the European Equivocal or Mildly Abnormal Papanicolaou Cytology Study». Cancer Cytopathology. 2011;119(3):158-166. Stanley M. Pathology and epidemiology of HPV infections in females. Gynecologic Oncology. 2010;117:S5-S10. Thomas C.W. Jr., Behrens С.М., Ranger-Moore J., Rehm S., Sharma А., Stoler М.Н., Ridder R. Triaging HPV-positive women with p16/Ki-67 dual-stained cytology: Results from a sub-study nested into the ATHENA trial. Gynecologic Oncology. 2017;144:51-56. Wentzensen N., Schiffman M., Palmer T., Arbyn M. Triage of HPV positive women in cervical cancer screening. Journal of clinical virology: the official publication of the Pan American Society for Clinical Virology. 2016;76(Suppl. 1):S49-S55. Wright T.C., Stoler M.H., Behrens C.M., Sharma A., Zhang G., Wright T.L. Primary cervical cancer screening with human papillomavirus: end of study results from the ATHENA study using HPV as the first-line screening test. Gynecologic Oncology. 2015;136:189-197. WHO guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention. World Health Organization. 2013. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/94830/9789241548694_eng.pdf;jsessionid=15E94181AB6DB2D3D6E794A534D1C0D9?sequence=1